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2021年5月20日，遼寧某新能源發電有限公司某風電場（以下簡稱后遼寧某風電場）在進行風機箱變防火專項檢查、衛生清理工作中，發生意外觸電事故，導致一名員工死亡。現將事故簡要情況予以快報，要求各單位深刻汲取教訓，舉一反三，狠抓安全規程制度完善落實，嚴格兩票三制執行，嚴肅查處各種違章，防范化解各類風險隱患，堅決杜絕人身事故發生。
一、基本情況
本次事發（二期）#13風機箱變為戶外油浸自冷式變壓器（型號YB27-10.5/0.69-900kVA）,高壓10.5kV：低壓0.69kV：盤柜高壓側接線為快插式肘型電纜頭，低壓側為固定式接線。事發前#13風機正常運行，#13風機箱變接入二期風機所帶10kV 5號集電線路，10kV 5號集電線路帶有6臺箱變（#13、#14、#15、#16、#17、#18）。
二、事故經過
5月8日，縣屬另一家風電場一臺箱變著火，鎮安全生產監督管理站向遼寧某風電場下達《隱患整改通知書》，要求對箱變進行防火檢查和隱患整改工作。
2021年5月20日，約13：40,風場安排一值值長孫X華（死者，男、44歲）、運檢員田XX對"#13風機箱變進行防火檢查和衛生清掃。開具電氣第二種工作票（編號ZWDE202105004）開展“#13風機箱變防火專項檢查消缺清理衛生”工作，孫X華為工作票負責人（監護人），田XX為工作班成員，工作票許可人為運行人員孫X捷（風場管理模式為運檢合一方式）。
到達現場后，孫X華向田XX交代了本次作業屬于帶電作業，要注意防止觸電，之后開始工作。田XX打開箱變門后,圍繞箱變進行檢查（未注意孫X華作業行為），突然聽到孫X華呼叫。田XX迅速從箱變側面轉正面，發現孫X華蜷縮靠在箱變高壓側柜門上，尚有意識，初步判斷為觸電，立即（14:41）打電話通知二值值長韓XX進行集電線停電（停#13風機箱變電源），韓XX通知場長徐X,撥打120急救電話，場長徐X和二值值長韓XX隨即趕到現場，協助田XX一同進行心肺復蘇。14：57，鎮120急救人員到達現場進行急救，隨后將孫X華送往縣人民醫院進行救治，16:00左右孫X華經搶救無效死亡。
事發時，#13風機在運行狀態，過程中，10kV集電線路保護和接地變保護均未啟動，從#13箱變高壓側脫開的B相接頭痕跡、箱變高壓側柜門上，發現疑似輕微放電點和孫X華右手食指上有灼傷痕跡，初步分析為，孫X華站在臺階，清理衛生過程中，腳下失穩，右手本能反應抓支持物，誤抓箱內高壓側B相電纜，導致插頭帶負荷脫開，產生電弧，發生觸電傷害事故。
目前，政府已組織調查組進行調查，詳細原因正在進一步調查分析中。
三、重點要求
（一）迅速組織開展事故教訓汲取工作。該起人身死亡事故屬典型違章作業導致，且發生在安全生產三年行動、風險隱患大排查和“春檢”期間,極不應該。公司系統要舉一反三，深刻汲取教訓，迅速組織開展防人身事故風隱隱患大排查活動，重點檢查各種防人身事故措施、《安規》要求的落實和系統（行業）內人身事故教訓汲取情況。風電企業立即對所有風機箱變的五防功能進行隱患排查治理，針對箱變巡檢、衛生清掃、防火檢查以及涉及風機箱變所有工作的制度、措施以及執行情況進行一次全面排查，制度措施不完善的，立即進行完善，存在裝置性違章的，馬上安排整改,對現場作業不嚴格落實安全措施、不按規定正確佩戴安全防護器具等的違章行為進行嚴厲打擊，堅決遏制人身事故發生。
（二）嚴格嚴肅落實“兩票”制度。針對運檢合一、少人值守的新能源企業實際，完善符合實際的“兩票”管理制度，并立即開展“兩票”專項整治活動，全面排查“兩票”管理存在的問題和隨患，著重查處“兩票”制度不完善、隨意擴大工作范圍、危險點分析不全面、預控措施落實不到位、風降分級管控和隱患排查治理流于形式等違章違規行為，突出對與“兩票”有關人員責任落實的監督檢查和考核，對“兩票”執行、管理和監督等責任不落實的，進行嚴肅考核，確保“兩票”制度執行和落實到位。
（三）抓實抓牢安全教育培訓工作。樹牢“教育培訓不到位就是最大的安全隱患”理念，按照集團公司制定的安全教育培訓方案計劃,以''提升安全教育培訓質量、提升安全風險管控能力”為目標，大力開展全員安全教育培訓活動，加強安全規程、防人身事故措施、“兩票”、安全雙述、反違章等規章制度的培訓和學習，持續提升全員安全知識、技能和素質。風電（光伏）企業要開展全面的風電（光伏）安規培訓學習和考核活動，促進生產人員安全知識技能意識的快速提升。
（四）深入開展反違章活動。牢固樹立“違章就是事故”和“不安全不作業”理念，深入開展查禁違章工作，突出“特殊區域、特殊作業、特殊時段、特殊人群”，做到“全員、全過程、全覆蓋、無死角”，加大違章處罰力度，構建不敢、不想、不能違章的反違章機制，以“零容忍”的態度對待違章行為，堅決遏制各類違章現象。
（五）切實抓好當前安全生產各項工作。當前,慶祝中國共產黨成立100周年活動在全國各地依次展開，保電保安全穩定工作已經進入關鍵時期，必須保持清醒認識，強化責任擔當，狠抓制度落實,加大安全檢查、督查力度,按照“從根本上消除事故隱患”的要求，進一步加大安全生產專項整治“集中攻堅年”力度，下大力氣消除存量隱患，嚴防嚴控新增隱患，狠抓風險分級管控和隱患排查治理，堅決防范各類事故和影響集團公司形象事件的發生。
一、基本情況
本次事發（二期）#13風機箱變為戶外油浸自冷式變壓器（型號YB27-10.5/0.69-900kVA）,高壓10.5kV：低壓0.69kV：盤柜高壓側接線為快插式肘型電纜頭，低壓側為固定式接線。事發前#13風機正常運行，#13風機箱變接入二期風機所帶10kV 5號集電線路，10kV 5號集電線路帶有6臺箱變（#13、#14、#15、#16、#17、#18）。
二、事故經過
5月8日，縣屬另一家風電場一臺箱變著火，鎮安全生產監督管理站向遼寧某風電場下達《隱患整改通知書》，要求對箱變進行防火檢查和隱患整改工作。
2021年5月20日，約13：40,風場安排一值值長孫X華（死者，男、44歲）、運檢員田XX對"#13風機箱變進行防火檢查和衛生清掃。開具電氣第二種工作票（編號ZWDE202105004）開展“#13風機箱變防火專項檢查消缺清理衛生”工作，孫X華為工作票負責人（監護人），田XX為工作班成員，工作票許可人為運行人員孫X捷（風場管理模式為運檢合一方式）。
到達現場后，孫X華向田XX交代了本次作業屬于帶電作業，要注意防止觸電，之后開始工作。田XX打開箱變門后,圍繞箱變進行檢查（未注意孫X華作業行為），突然聽到孫X華呼叫。田XX迅速從箱變側面轉正面，發現孫X華蜷縮靠在箱變高壓側柜門上，尚有意識，初步判斷為觸電，立即（14:41）打電話通知二值值長韓XX進行集電線停電（停#13風機箱變電源），韓XX通知場長徐X,撥打120急救電話，場長徐X和二值值長韓XX隨即趕到現場，協助田XX一同進行心肺復蘇。14：57，鎮120急救人員到達現場進行急救，隨后將孫X華送往縣人民醫院進行救治，16:00左右孫X華經搶救無效死亡。
事發時，#13風機在運行狀態，過程中，10kV集電線路保護和接地變保護均未啟動，從#13箱變高壓側脫開的B相接頭痕跡、箱變高壓側柜門上，發現疑似輕微放電點和孫X華右手食指上有灼傷痕跡，初步分析為，孫X華站在臺階，清理衛生過程中，腳下失穩，右手本能反應抓支持物，誤抓箱內高壓側B相電纜，導致插頭帶負荷脫開，產生電弧，發生觸電傷害事故。
目前，政府已組織調查組進行調查，詳細原因正在進一步調查分析中。
三、重點要求
（一）迅速組織開展事故教訓汲取工作。該起人身死亡事故屬典型違章作業導致，且發生在安全生產三年行動、風險隱患大排查和“春檢”期間,極不應該。公司系統要舉一反三，深刻汲取教訓，迅速組織開展防人身事故風隱隱患大排查活動，重點檢查各種防人身事故措施、《安規》要求的落實和系統（行業）內人身事故教訓汲取情況。風電企業立即對所有風機箱變的五防功能進行隱患排查治理，針對箱變巡檢、衛生清掃、防火檢查以及涉及風機箱變所有工作的制度、措施以及執行情況進行一次全面排查，制度措施不完善的，立即進行完善，存在裝置性違章的，馬上安排整改,對現場作業不嚴格落實安全措施、不按規定正確佩戴安全防護器具等的違章行為進行嚴厲打擊，堅決遏制人身事故發生。
（二）嚴格嚴肅落實“兩票”制度。針對運檢合一、少人值守的新能源企業實際，完善符合實際的“兩票”管理制度，并立即開展“兩票”專項整治活動，全面排查“兩票”管理存在的問題和隨患，著重查處“兩票”制度不完善、隨意擴大工作范圍、危險點分析不全面、預控措施落實不到位、風降分級管控和隱患排查治理流于形式等違章違規行為，突出對與“兩票”有關人員責任落實的監督檢查和考核，對“兩票”執行、管理和監督等責任不落實的，進行嚴肅考核，確保“兩票”制度執行和落實到位。
（三）抓實抓牢安全教育培訓工作。樹牢“教育培訓不到位就是最大的安全隱患”理念，按照集團公司制定的安全教育培訓方案計劃,以''提升安全教育培訓質量、提升安全風險管控能力”為目標，大力開展全員安全教育培訓活動，加強安全規程、防人身事故措施、“兩票”、安全雙述、反違章等規章制度的培訓和學習，持續提升全員安全知識、技能和素質。風電（光伏）企業要開展全面的風電（光伏）安規培訓學習和考核活動，促進生產人員安全知識技能意識的快速提升。
（四）深入開展反違章活動。牢固樹立“違章就是事故”和“不安全不作業”理念，深入開展查禁違章工作，突出“特殊區域、特殊作業、特殊時段、特殊人群”，做到“全員、全過程、全覆蓋、無死角”，加大違章處罰力度，構建不敢、不想、不能違章的反違章機制，以“零容忍”的態度對待違章行為，堅決遏制各類違章現象。
（五）切實抓好當前安全生產各項工作。當前,慶祝中國共產黨成立100周年活動在全國各地依次展開，保電保安全穩定工作已經進入關鍵時期，必須保持清醒認識，強化責任擔當，狠抓制度落實,加大安全檢查、督查力度,按照“從根本上消除事故隱患”的要求，進一步加大安全生產專項整治“集中攻堅年”力度，下大力氣消除存量隱患，嚴防嚴控新增隱患，狠抓風險分級管控和隱患排查治理，堅決防范各類事故和影響集團公司形象事件的發生。
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